Terapias de tercera generación: ¿qué son exactamente? - Psicomemorias
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Terapias de tercera generación: ¿qué son exactamente?

Las terapias de tercera generación han llegado para quedarse. Primero fueron las terapias basadas en el estudio de la conducta (externa), luego llegaron las inspiradas en las teorías cognitivas, ¿y ahora? Ahora ha llegado la era del contexto. Pasen y admiren el heterogéneo mundo de la tercera ola.

Qué es conducta

Para entender las terapias de tercera generación necesitamos aclarar antes qué es una conducta. Una conducta es una acción que, primero, tiene una topografía (frecuencia, intensidad y duración) como, por ejemplo, llamar por teléfono; y, segundo, una función, como puede ser hacernos sentir bien distrayéndonos un domingo por la tarde. Esta idea será clave para entender la tercera ola de terapias, estando muchas basadas en el estudio del lenguaje y su función, es decir, para qué se dice algo más que el qué se dice.

Las conductas pueden ser tanto públicas como privadas, y esto es muchas veces desconocido, pues solemos pensar que cualquier conducta sólo puede ser pública, es decir, “visible desde fuera”. Pensar “qué coñazo” es una conducta también, solo que privada, por suerte, como cuando no queremos que el jefe se dé cuenta de lo que pensamos de él.

La función de la conducta, así como el estudio de conductas privadas o más complejas (pensar X o decir Y), son el eje en el que se basa la tercera generación de terapias.

Las dos primeras generaciones de terapias

Allá por los años 50 del siglo pasado aparecieron un conjunto de técnicas, basadas en el condicionamiento clásico y operante, que se terminaron por conocer como Terapia de Conducta o primera ola de terapias. Basadas en los resultados de ciencia básica de principios de siglo, mostraron efectos estables para el tratamiento de fobias, conductas relacionadas con trastornos del desarrollo y, en general, conductas que eran fácilmente explicadas por las teorías del conductismo.

Allá por entonces la mayoría de la investigación se centró en condicionamientos que tenían como objeto de estudio o tratamiento conductas externas, ya fuera por desconocimiento o porque los investigadores del momento no veían interesante centrarse en las conductas privadas o verbales. Qué le vamos a hacer.

Con la aparición de la informática y los primeros ordenadores, allá por esas fechas también, empezó a fraguarse la idea de que la mente podía también ser estudiada y dejar de ser algo prohibido o imposible de estudiar, algo acientífico. Basados en la idea de que la mente es un procesador de información con límites y una forma de trabajar determinada, aparecieron las primeras teorías cognitivas y constructos mentales (por ejemplo, suponer que tenemos un “almacén” limitado para la memoria). Estas teorías se basan precisamente en eso, en que la mente existe y es un procesador de información, pero en este caso esa información son pensamientos, percepciones y todos los datos que los seres humanos recibimos.

Apoyándose en estos estudios, aparecieron en los 60-70 las terapias de segunda generación, que se centraban en los pensamientos y emociones indeseadas como, por ejemplo, tener ideas repetitivas e irracionales de miedo a morirse en cualquier momento. Algunas de ellas tenían como idea central que los pensamientos determinan las emociones y la conducta y, por tanto, merecían ser los objetos principales del tratamiento. La Terapia Cognitiva de Beck (TC) es probablemente el ejemplo más sonado. Es una terapia enfocada en el tratamiento de la depresión, considerando que en el origen de la misma hay un problema en el procesamiento cognitivo de las personas que padecen tal trastorno.

En este punto de la historia teníamos ya tratamientos más complejos, cuyos objetivos eran tratar trastornos como la depresión o problemas de ansiedad más difusos (por ejemplo, ansiedad generalizada). La razón o causa del problema era, o parecía ser al menos, menos directa de lo que parecía al aplicar Terapia de Conducta. No se trataba ya de una fobia condicionada a los perros, sino de un conjunto de pensamientos, emociones y conductas que contribuían, por ejemplo, al mantenimiento de una depresión.

Comparativa de olas de terapias y complejidad humana.

En ciencia el conocimiento es acumulativo. Cada ola de terapia ha ahondado más en la complejidad del ser humano y acercado más a ser libre de sí mismo.

Las terapias de tercera generación: una idea general

Parecía que ya lo teníamos todo: mente y cuerpo, al rico dualismo. Sin embargo, temas más complejos y difusos como personas con vacíos existenciales, recaídas en depresiones profundas o estilos de vida no parecían tener cabida en las terapias de Psicología. Esto, sumado a que para determinados tratamientos cognitivos los efectos no estaban del todo claros, dio lugar a la aparición de una tercera ola de terapias a finales de los 80, principios de los 90, denominadas terapias de tercera generación.

Este conjunto de terapias pueden caracterizarse por ser:

1. Conductistas (de origen). Muchas de ellas son conductismo radical (centrados más en la función de la conducta que en la topografía) llevado a procesos más complejos o respaldados por nuevas teorías. Como ejemplo, la Terapia de Aceptación y Compromiso, avalada por la Teoría de los Marcos Relacionales.

2. Heterogénea. Es un batiburrillo de técnicas, métodos y teorías, normalmente con un trasfondo común, pero sin una teoría sólida y común que les respalde. ¿Quieres un ejemplo? ACT, FAP, BA, MBCT, DBT, MT… Ni flores, ¿verdad? Tranquilo, más adelante te explicamos (algunas).

3. Aún no han mostrado completamente su eficacia. La mayoría de terapias están aún en proceso de reafirmarse, aunque los primeros estudios empíricos parecen apuntar en la buena dirección.

4. Abarcan a esos pacientes antiguamente excluidos y complejos. Terapias dirigidas a trastornos tan complejos como el Trastorno Límite de la Personalidad, o a parar las periódicas recaídas en depresión, son algunos ejemplos.

El sentido de la vida, los valores o la moralidad, son conceptos que no es raro que aparezcan durante las sesiones de estas nuevas terapias. Estos conceptos están relacionados con la idea común de estas terapias de centrarse en el contexto. El contexto sería lo que dotaría de sentido a una conducta. Un ejemplo claro: no es lo mismo cuando decimos “te quiero” a nuestra pareja que cuando se lo decimos a nuestros padres. La conducta es la misma, pero su función es distinta.

Las nuevas terapias se atreven con trastornos históricamente complejos como el trastorno límite de personalidad, trastorno bipolar, … ¿Cómo? ¿Quieres saber más sobre ellos? Nuestro compañero Javier escribió hace años sobre ellos.

Una cosa que hay que dejar clara es que en ciencia el conocimiento es acumulativo. Esto quiere decir que las dos primeras generaciones de estas terapias siguen siendo válidas, no van a desaparecer, pues han demostrado su eficacia y aún queda mucho por saber de ellas. La tercera ola ha venido para expandir los límites de la Psicología en terapia y complementar o potenciar las dos primeras, no para sustituirlas.

ACT, FAP, MBCT, BA, … Cuando uno quiere adentrarse en el mundo de las terapias de tercera generación puede sentirse mareado con tanta sigla y batiburrillo. Así que, ¿cuáles son, exactamente, las terapias de tercera generación? ¿Cuáles son, al menos, las más conocidas?

La Terapia de Aceptación y Compromiso

La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT, por sus siglas en inglés), iniciada por Steven Hayes hace tres décadas, se basa en, primero, el contextualismo-funcional y en, segundo, la Teoría de los Marcos Relacionales. Parte de la idea de que el foco de los problemas humanos viene dado por:

1. La fusión cognitiva. Pensar que los pensamientos son una realidad o estamos sujetos a ellos.

2. La evitación experiencial. Un ejemplo de esto sería evitar dar una charla en un congreso de nuestra disciplina por miedo a hablar en público, alejándonos de nuestros objetivos vitales.

3. Estar sujetos a un pasado y sí mismo verbalizados. En otras palabras, la idea que tenemos de nosotros mismos y nuestro pasado está mediado por el lenguaje… y como pasa con todo lo que pasa por filtros, el resultado final no es fiel a la realidad.

4. Ausencia de metas y valores. Ya sea por desconocimiento o confusión.

5. Ausencia de conductas dirigidas a esas metas. Si no sabemos qué queremos en la vida o qué es importante para nosotros, ¿cómo podemos ir por el buen camino?

Cuadro con características de la Terapia de Aceptación y Compromiso

Aquí te dejamos de manera visual y simplificada un mini-resumen de la Terapia de Aceptación y Compromiso.

El tratamiento generalmente está basado en la educación sobre estas ideas, ejercicios de mindfulness y la defusión cognitiva (sí, a los psicólogos nos encantan las palabras nuevas…). Se discuten con el paciente sus valores y objetivos y se le apoya y refuerza de cara a que modifique su repertorio conductual con la intención de cumplir sus metas vitales en consonancia con sus valores, en lugar de meramente llevar a cabo conductas emocionalmente gratificantes o evitar experiencias desagradables. En otras palabras, que realice actividades que den un sentido a su vida más que simplemente pasar un buen rato.

En el exitoso artículo ¿Qué podemos aprender Del Revés? ya comentamos algo sobre la Terapia de Aceptación y Compromiso. ¿Te lo perdiste? No te preocupes, aquí puedes leerlo de nuevo.

Mindfulness, explicado más adelante, ayuda en ACT a la defusión cognitiva, haciendo al paciente consciente del aquí y ahora y del torrente automático de pensamientos que aparecen en su cabeza. El paciente aprende así a desvincularse de los pensamientos, dándose cuenta de que no son mandatos que ha de cumplir ni verdades absolutas. Son, simple y llanamente, pensamientos que no reflejan lo que somos. Pensar que eres un desastre no significa que lo seas.

En resumen, consiste en aceptar el flujo de pensamientos, desvinculandose de ellos, y comprometerse a los valores y objetivos propios, dejando a un lado la evitación experiencial. Un ejemplo podría ser querer participar en un proyecto nuevo de la empresa, y por miedo a adquirir nuevas responsabilidades, nos negamos, alejándonos de nuestro objetivo que es ascender y crecer profesionalmente.

Recientemente los chicos de Psicomemorias tuvieron que promocionar el II Concurso y reunirse con dirigentes de la Universidad de Huelva. Por el miedo a hablar en público la evitación experiencial era fuerte pero, tras afrontar la situación, todos los miembros se sienten ahora satisfechos por haber hecho algo que, realmente, querían hacer y era acorde a sus ideales.

Si quieres saber más sobre Aceptación y Compromiso y la Teoría de los Marcos Relacionales, en España tenemos a una referente internacional en la materia, Carmen Luciano. Luciano ha colaborado con el propio creador de la terapia, Hayes, y han escrito libros muy interesantes sobre el tema.

La Psicoterapia Analítica Funcional

La Psicoterapia Analítica Funcional (FAP, por sus siglas en inglés) es otra gran conocida dentro de la tercera ola. Su idea principal es hacer lo inespecífico, específico. La relación paciente-terapeuta, que históricamente ha contribuido al efecto inespecífico de todas las terapias, es aquí objeto de estudio y herramienta central de la terapia.

Esta terapia considera que la interacción entre terapeuta y cliente, es la base del cambio terapéutico. Y no porque haya transferencias y contratransferencias como defiende el psicoanálisis, sino porque es una interacción en la cual el cliente puede ver reforzadas o no las conductas con las que se relaciona en su vida en general. En este caso, el terapeuta funciona como un agente de reforzamiento y extinción de conductas. De esta forma, va moldeando la conducta del cliente hasta llegar a una conducta adaptada y funcional.

Guía de actuación para la FAP

La FAP, aun compleja, puede intentar resumirse en estas tres ideas.

Robert Kohlenberg y Mavis Tsai, hace tres décadas, crearon las bases para esta terapia. El terapeuta, sujeto al proceso terapéutico tanto como su paciente, debe centrarse en tres tipos de conductas en sesión:

1. Las Conductas Clínicamente Relevantes de Tipo 1 (CCR1). Conductas problema que se han de minimizar en sesión. Por ejemplo, una persona con problemas para hablar sobre sus emociones evade una pregunta personal.

2. Las Conductas Clínicamente Relevantes de Tipo 2 (CCR2). Conductas deseadas que indican mejoría y el terapeuta ha de intentar potenciar. Por ejemplo, usando como ejemplo el caso anterior, si esa persona habla de sus emociones.

3. Las Conductas Clínicamente Relevantes de Tipo 3 (CCR3). Interpretaciones del paciente para contextualizarse. Ayudan a transmitir y crear equivalencias entre la terapia y el mundo exterior. El terapeuta puede ayudar al paciente a construirlas.

En la gran serie “Los Soprano“, Tony Soprano, estresado mafioso, visita a una psiquiatra para recibir terapia. Uno de sus problemas es su incapacidad para expresar sus sentimientos.

Durante la primera sesión, a la que acude por un desmayo consecuencia de un ataque de pánico, en los primeros minutos, encontramos esta charla:

Tony: “Es imposible que hable con una psiquiatra” (CCR1)
Psiquiatra – “¿Alguna idea de por qué te desmayaste?” (Ignora y disminuye CCR1; fomenta CCR3, interpretaciones)
T: “No sé, puede que estrés” (CCR2 y CCR3)
P: “¿Por qué?” (Fomenta CCR2 y CCR3)

La idea general es que, disminuyendo las CCR1, aumentando las CCR2 y creando equivalencias terapia-mundo exterior claras (CCR3), el paciente extenderá su comportamiento fuera de terapia. Una persona que se abre emocionalmente en sesión y cree que su problema viene dado por ideas injustificadas (“va a pensar que soy imbécil“, “no quiero parecer débil“) terminará, idealmente, generalizando sus CCR2 (abrirse emocionalmente) fuera de las sesiones.

La Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness

La Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness (MBCT, por sus siglas en inglés), usa el mindfulness como elemento clave para hacer consciente al paciente de que está experimentando pensamientos y emociones que pueden ser, o no, reflejo de la realidad externa. En términos de la ACT, podríamos compararlo con la defusión cognitiva.

El mindfulness, como técnica en sí, viene inspirada por las técnicas de respiración y prácticas del Este Asiático, solo que despegada de posibles ideas místicas o religiones. Kabat-Zinn, autor de esta técnica, inspirado en las prácticas ancestrales de meditación, las ha engranado en un programa de intervención y las ha puesto al foco del análisis científico. Y ha visto que pueden ser útiles.

Cualquier persona, incluido tú, puede practicar mindfulness. ¿Cómo? Sentándote cómodamente y en un sitio tranquilo y, por partes, siendo consciente de tus piernas, tronco y brazos. Respira pausada y profundamente, y practica (porque necesitarás practicar) no combatir tus pensamientos y sólo observarlos, uno tras otro.

“En nuestra sección de Radio nuestra compañera Mercedes ya explicó qué era la Mindfulness. ¿Interesado? Puedes escucharlo aquí.”

El objetivo principal de la Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness es eliminar las recaídas en depresión. Parte de la idea de que cuanto más recae una persona, más se vulnerable se hace. Ante un estado de tristeza, las antiguas conductas y pensamientos como “no valgo para nada“, “¿por qué todo siempre me pasa a mí?“, etc., volverán y facilitarán la recaída en la espiral depresiva.

Sin embargo, si enseñamos a las personas a que esos pensamientos sobre uno mismo son sólo eso, pensamientos, y que puede observar cómo van y vienen sin tomar ninguna decisión por ellos, podemos evitar que la persona vuelva a incurrir en conductas depresivas.

La terapia se ha mostrado efectiva para pacientes con más de dos casos de recaídas, algo probablemente en sintonía con la idea de que, cuanto más recae una persona, más vulnerable es. Por lo tanto, parece que la aplicación de mindfulness como técnica para desvincular a los pacientes de los pensamientos negativos y evitar que recaigan se ha mostrado eficaz.

La Terapia de Activación Conductual

También enfocada en el tratamiento de la depresión, pero con una base totalmente diferente a la MBCT. La activación conductual (BA, de sus siglas en inglés), históricamente, era un componente de la tradicional Terapia Cognitiva de Beck.

La activación conductual, como componente, puede resumirse en la realización de actividades que conlleven placer (guiño, guiño). Dentro de la Terapia de Activación Conductual, se lleva un control riguroso de las actividades realizadas y su análisis así como su programación en la rutina del paciente.

Aquí te dejamos una lista de actividades potencialmente reforzantes, sacadas de TherapistAid (en inglés).

La activación conductual, a lo largo del tiempo, parece haber demostrado tanta eficacia en el tratamiento de la depresión como el conjunto de la Terapia Cognitiva (TC) en sí, lo cual desató polémica porque si es así, en qué puesto deja los conceptos y técnicas cognitivas de la TC. La polémica ha sido incluso mayor, llegando algunos investigadores a defender que determinados componentes cognitivos del tratamiento tradicional podían ser, incluso, perjudiciales para el efecto global de la terapia.

Ya se hizo un estudio en el 2006 con más de 200 personas donde es analizaron los efectos diferenciales de fármacos, placebo, la Terapia de Activación Conductual y la Terapia Cognitiva clásica. Los resultados indican que los fármacos se mostraron efectivos, en general, tanto como la Terapia de Activación Conductual y que, esta última, se ha demostrado superior a la Terapia Cognitiva clásica. Los autores mismos comentan el resultado y admiten sentirse sorprendidos, pues otros estudios han encontrado que la Terapia Cognitiva y la Terapia de Activación Conductual tenían efectos similares.

En las últimas décadas la Terapia de Activación Conductual se centra más en el fomento de conductas relacionadas con los objetivos y metas personales (como recomienda la ACT), más que en realizar conductas que conlleven placer porque sí (así que atiborrarse a sexo y comer, aunque no desaconsejable, no es lo que esta terapia recomienda). Aquí podemos ver cómo muchas terapias de tercera generación tienen límites difusos entre ellas y a veces se complementan y potencian unas a otras.

Entonces… ¿qué son las terapias de tercera generación?

Un batiburrillo heterogéneo de terapias, técnicas y teorías que se centran en el individuo a un nivel experiencial y holístico, tratando de cambiar el contexto personal más que sus conductas problema (e.g. aprender a ser paciente en lugar de aprender a no morderse las uñas). Aunque aún no hay una base sólida de estudios que prueben su eficacia, los resultados actuales son prometedores y la investigación, que continúa, es rica, activa y variada.

Las terapias de tercera generación aspiran a expandir los límites de las dos olas anteriores y englobar, finalmente, a todo tipo de pacientes y problemas, independientemente de su complejidad y vaguedad.

Bibliografía

1. Dimidjian, S., Dobson, K. S., Kohlenberg, R. J., Gallop, R., Markley, D. K., Atkins, D. C., Hollon, S. D., Schmaling, K. B., Addis, M. E., McGlinchey, J. B., Gollan, J. K., Dunner, D. L., y Jacobson, N. S. (2006). Randomized Trial of Behavioral Activation, Cognitive Therapy, and Antidepressant Medication in the Acute Treatment of Adults With Major Depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 74(4), 658 – 670.

2. Kahl, K.G., Winter, L. y Schweiger, U. (2012). The third wave of cognitive behavioural therapies: what is new and what is effective? Current Opinion in Psychiatry, Vol 25(6).

Para saber más

Perfil de Carmen Luciano, investigadora clave en ACT
Web divulgativa sobre Contextualismo (en inglés)
Un libro: Las terapias de tercera generación como terapias contextuales
Un libro específico para la TAC: Terapia de aceptación y compromiso (ACT): Un tratamiento conductual orientado a los valores

Sobre Jose Antonio Jiménez

Licenciado en psicología con más de dos años de experiencia en investigación básica, así como experiencia en un centro psiquiátrico. Ha colaborado anteriormente en otras revistas digitales de ámbito local escribiendo sobre psicología.

En Psicomemorias es autor y... hace cosas.

3 Interacciones

  1. Ines Briceño dice:

    Y el emdr?

    • Jose Antonio Jiménez dice:

      Hola Inés,

      Gracias por tu interés en el artículo y en Psicomemorias.

      Respecto al EMDR, hay dos motivos por los que no aparece en el artículo:

      1. Desde un punto de vista teórico, no encaja con las terapias de tercera ola que comentamos aquí, que son de corte conductista (o contextualistas, pero originarias del conductismo igualmente).

      2. La EMDR hasta la fecha, y según sabemos, no ha demostrado ser un tratamiento eficaz peser a ser usado por algunas personas. Eso lo comentamos en otro artículo que puedes leer, si quieres más información, aquí: https://www.psicomemorias.com/mesmerismo-emdr-y-efecto-placebo-una-familia-feliz/

      Si por el contrario tienes artículos científicos que demuestren cierta eficacia de la EMDR y su relación con las ideas contextuales como las terapias de este artículo, nos encantaría leerlo y puedes compartirlo en este mismo comentario o a través de nuestro correo.

      Una vez más muchas gracias por tu interés 🙂

  2. Aurora dice:

    Hola,
    Me gustaría apuntar la importancia de no anunciar que el mindfullness es recomendable para todo el mundo.
    Aunque no lo parezca, ya que son demostrables los muchos beneficios que puede aportar a un gran número de personas, tiene sus peligros y por ejemplo se ha demostrado que puede psicotizar a algunas personas.
    Un saludo

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