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Mantén los ojos bien abiertos: operando a cerebro descubierto

Si alguna vez os preguntaran si querríais tener una operación y estar despiertos, ¿qué responderíais? Mejor aún, ¿y si esa operación fuese en el cerebro? Por surrealista que pueda parecer, operar el cerebro sin anestesia general es la técnica de elección para cierto tipo de procedimientos, y en la actualidad es un método ampliamente aceptado por los cirujanos.

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Hay operaciones, como cierto tipo de craneotomías, que se realizan con el paciente despierto

Las primeras intervenciones de este tipo se llevaron a cabo allá por el año 1886 de la mano de Sir Victor Horsley, un médico inglés pionero de la neurocirugía, quien inventó una máquina para trazar coordenadas del cerebro y gracias a ella, pudo realizar las primeras operaciones cerebrales guiadas por imagen. Más tarde en 1928 el neurocirujano americano Wilder Penfield, famoso por sus meticulosos estudios sobre la epilepsia y otros trastornos neurológicos, se dio cuenta de la ventaja que suponía tener al paciente despierto durante cierto tipo de craneotomías (es decir, operaciones directas al cerebro). En aquel tiempo la anestesia general era raramente utilizada ya que por norma, conlleva bastantes riesgos asociados (reacciones adversas a los agentes anestésicos, complicaciones respiratorias, etc.) y no tenían la preparación adecuada para hacer frente a posibles problemas, así que solamente se utilizaba cuando no quedaba más remedio. Además, era imposible conocer el resultado de la operación hasta que el paciente despertaba. En ese momento ya podía ser demasiado tarde.

Desde entonces, las técnicas quirúrgicas, el uso de anestésicos locales y, por supuesto, el cada vez mayor conocimiento que adquirimos sobre las funciones cerebrales han hecho que esta práctica sea segura y fiable, reduciendo muchas complicaciones potenciales. Y no solo eso, sino que es la única manera directa de localizar las diferentes áreas cerebrales y eliminar la mayor cantidad posible de lesión sin afectar al resto de funciones. Pero entonces, si tanto hemos avanzado, ¿por qué en pleno siglo XXI seguimos haciendo neurocirugía con el paciente despierto? Muy sencillo: porque es más seguro cuando conoces el terreno en el que te mueves que ir a ciegas.

La elocuencia del cerebro

El cerebro es nuestro puesto de mando y para controlar todas las funciones se divide en diferentes áreas. Las que se localizan en la corteza se denominan áreas corticales elocuentes y se encargan de tareas específicas como el habla, la comprensión o el movimiento. Sabemos esto porque gracias a técnicas como la Resonancia Magnética Funcional (fMRI) o la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) se pueden localizar. Es decir, con este escáner podemos ver qué áreas del cerebro se activan cuando realizamos ciertas tareas o percibimos estímulos.

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La Resonancia Magnética Funcional nos permite ver qué áreas del cerebro se activan cuando el paciente realiza tareas específicas (Fuente: Flickr)

Para llevar a cabo estos estudios con la fMRI se somete al paciente a diversas pruebas durante el escaneo cerebral. Algunas de ellas como los juegos de palabras ayudan a situar las zonas relacionadas con la producción del habla y el lenguaje. Otras tareas como la interacción con una pantalla táctil sirven para ubicar el área motora, y así una sucesión de tests.

Aunque con estas nuevas tecnologías todo parece muy sencillo, la realidad es más complicada de lo que parece. El cerebro es tan complejo y delicado que necesitamos algo mucho más preciso si queremos operar lesiones o tumores en las áreas elocuentes.

Mapeando el cerebro

En 1953, Wilder Penfield (de quien hablábamos antes) y André Pasquet, del Instituto Neurológico de Montreal, comenzaron a hacer estudios en pacientes con epilepsia que necesitaban cirugía en la corteza cerebral. Pensaron que para poder manipular el cerebro directamente y eliminar las lesiones que causaban la epilepsia necesitaban localizar con exactitud dónde estaba y cuánta cantidad de tejido era posible eliminar sin causar daños al resto. Pero, lógicamente, para poder comprobar las funciones elocuentes, necesitaban que el paciente estuviera consciente y pudiera cooperar y obedecer órdenes.

Así, Penfield y Pasquet definieron la técnica llamada Mapeo Cortical Funcional en paciente despierto. Esta técnica consiste en aplicar pequeñas descargas a las diferentes áreas para localizar la lesión y así poder eliminarla sin dañar el resto de tejido, con lo que se evita afectar otras funciones. Con unos electrodos se aplica corriente eléctrica a determinadas partes y dependiendo de la zona estimulada los pacientes pueden sentir leves cosquilleos, ver luces o incluso evocar algún recuerdo. Muchas de sus publicaciones acerca de localización y mapeo de las áreas corticales siguen siendo de gran relevancia en la práctica de la neurocirugía moderna.

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El Mapeo Cortical Funcional permite localizar las áreas elocuentes (Fuente: Flickr)

Durante la craneotomía con paciente despierto se está constantemente observando y analizando al paciente. Mientras que el cirujano utiliza corriente eléctrica para mapear y poder definir los límites de la lesión, un neuropsicólogo aplica los tests apropiados y evalúa la respuesta del paciente. En el momento en que alguna de las funciones como el habla o el movimiento se ven afectadas, el cirujano marca el límite y es momento de parar.

En muchos casos se pueden aprovechar las aptitudes del paciente. La habilidad de cantar o tocar un instrumento involucra múltiples áreas cerebrales, lo que permite hacer una evaluación más completa con solo una tarea. El pasado mes de diciembre se llevó a cabo una operación en el Hospital Regional Universitario de Málaga para extirpar un tumor cerebral a un saxofonista de 27 años, y todo el personal de quirófano pudo disfrutar de piezas de música clásica en directo.

En otra ocasión, esta vez un cantante de ópera cuyo vídeo se hizo viral en la red, podemos ver que durante un momento el cirujano se aproxima demasiado a una zona sensible y el cantante pierde el control (minuto 2:45), pero rápidamente se recupera. En ambos casos fue gracias a la técnica de Mapeo Cortical Funcional que se localizaron las áreas elocuentes y se pudo eliminar el tumor evitando tejido sano y funcional.

¿Y qué siente el paciente?

Como es de imaginar, este tipo de cirugía no es apto para todo el mundo. Los pacientes tienen que pasar primero una evaluación preoperatoria para ver si cumplen los requisitos, como por ejemplo, tener un buen nivel comunicativo, que sean perfectamente capaces de entender el procedimiento y colaborar cuando se requiera durante el tiempo de la operación. Un estudio realizado en 2014 para la revista Neurosciences Journal analizó el caso de 9 personas que pasaron por esta operación, con el objetivo de recoger datos sobre la experiencia de cada uno y así averiguar qué cosas causaban más disconfort durante dicho procedimiento. Como resultado, algunas de las quejas más frecuentes fueron el posicionamiento, la oscuridad y el frío de la sala, y el miedo a moverse durante la cirugía.

La neurocirugía con paciente despierto ha resultado ser uno de los grandes avances de la medicina en los últimos años, hasta el punto de que en 2012 se celebró en Japón la Conferencia sobre Cirugía con Paciente Despierto donde se definieron las pautas a nivel mundial para así estandarizar la técnica. En la actualidad gran parte de los esfuerzos se centran por una parte en mejorar la tecnología para que el mapeo cerebral sea más preciso y disminuyan las probabilidades de daño permanente; y por otra en mejorar la experiencia del paciente para que la recuerde no como algo traumático, sino memorable.

2 Interacciones

  1. 19/02/2016

    […] Mantén los ojos bien abiertos: operando a cerebro descubierto […]

  2. 20/11/2016

    […] del siglo XX, el canadiense Wilder Penfield y el estadounidense Phanor Perot aprovecharon que durante las operaciones de neurocirugía el paciente tenía que permanecer despierto para estimular distintas partes de la superficie del cerebro con pequeñas corrientes eléctricas. […]

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